Melanoma (cáncer de piel)
El melanoma es una neoplasia maligna de los melanocitos (células formadoras de pigmento en la piel, las mucosas y el ojo). Aunque representa apenas el 1 % de todos los cánceres cutáneos, causa la mayoría de las muertes por cáncer de piel debido a su metástasis temprana por vía linfática y hematógena. La Sociedad Americana del Cáncer proyecta aproximadamente 105 000 nuevos melanomas invasivos y 8400 muertes en Estados Unidos para 2025, mientras que los datos de SEER sitúan el riesgo a lo largo de la vida en aproximadamente 1 de cada 46 para los hombres y 1 de cada 64 para las mujeres.
Symptoms
El melanoma en sus inicios suele ser asintomático y se detecta como un lunar cambiante. Los signos de alerta siguen la regla de oro del ABCDE: asimetría, irregularidad del borde, abigarramiento del color, diámetro > 6 mm y evolución del tamaño, la forma o los síntomas. El melanoma nodular puede presentarse como una pápula de color marrón oscuro a negro que crece rápidamente y sangra con facilidad. El melanoma lentiginoso acral se presenta como una mancha pigmentada irregular en las palmas de las manos, las plantas de los pies o debajo de las uñas, mientras que las variantes amelanóticas pueden asemejarse a una pápula rosada que se confunde con eccema o carcinoma basocelular.
Risk Factors
Las quemaduras solares intensas e intermitentes en la infancia o la adolescencia, la exposición crónica a rayos UV recreativos, el uso de aparatos de bronceado artificial, la piel clara con pecas, el cabello pelirrojo o rubio, los ojos azules o verdes, los nevos numerosos o atípicos, los antecedentes personales o familiares de primer grado de melanoma, las variantes germinales de CDKN2A o CDK4 y la inmunosupresión por trasplante de órgano sólido, VIH o leucemia linfocítica crónica aumentan el riesgo. A nivel poblacional, el 87 % de los melanomas en el Reino Unido se atribuyen a la exposición prevenible a rayos UV.
Diagnosis
El examen dermatoscópico revela redes pigmentarias caóticas y estructuras blancoazuladas que justifican la biopsia escisional con márgenes de 1 a 2 mm que abarcan toda la lesión para permitir una medición precisa del espesor de Breslow. La histopatología clasifica el subtipo, la profundidad, la ulceración y el índice mitótico. Una vez confirmado el melanoma, los márgenes de escisión local amplios se basan en el espesor (0,5 cm para tumores in situ, hasta 2 cm para tumores > 2 mm). Se ofrece biopsia del ganglio centinela para lesiones ≥ 0,8 mm o < 0,8 mm con ulceración, ya que el estado ganglionar es el factor pronóstico más importante. La enfermedad avanzada se estadifica mediante TC, PET/TC o RMN cerebral.
Treatment
El melanoma localizado se cura solo con cirugía. La terapia adyuvante para el estadio IIB-III incluye anticuerpos anti-PD-1 (nivolumab o pembrolizumab) o, para el estadio III con mutación BRAFV600 resecada, inhibidores orales de BRAF/MEK (dabrafenib + trametinib). La versión 2.2024 de las Directrices NCCN añadió nivolumab + ipilimumab neoadyuvante para el estadio III de alto riesgo, lo que refleja el beneficio en la supervivencia libre de eventos en ensayos de fase 3. El tratamiento del melanoma metastásico se basa en el genotipo: bloqueo de PD-1 de primera línea solo o en combinación con bloqueo de CTLA-4; o inhibición combinada de BRAF/MEK para tumores BRAFV600, que ahora se secuencian con frecuencia después de la inmunoterapia. El seguimiento de diez años de CheckMate 067 muestra una supervivencia global del 34 % con nivolumab más ipilimumab frente al 21 % con ipilimumab solo, lo que documenta la primera meseta en las curvas de supervivencia de tumores sólidos metastásicos. La terapia oncolítica TVEC, los agonistas de IL-2, la terapia adoptiva de células T y los productos con linfocitos infiltrantes de tumores amplían las opciones para la enfermedad refractaria.
Outlook
La supervivencia a cinco años se acerca al 99 % para el melanoma en estadio IA, pero desciende al 70 % en el estadio II, al 60 % en el estadio III y, históricamente, a menos del 20 % para el estadio IV; ahora ha mejorado a más del 50 % en pacientes seleccionados que reciben inmunoterapia combinada. La detección temprana sigue siendo crucial: cada milímetro de aumento en la profundidad de Breslow reduce la supervivencia a la mitad. A nivel poblacional, la mortalidad ha comenzado a disminuir en los países de altos ingresos gracias al cribado y a la terapia sistémica eficaz, a pesar del aumento de la incidencia.
Complications
El melanoma localmente avanzado puede invadir el músculo y el hueso subyacentes; la diseminación regional causa enfermedad ganglionar voluminosa y linfedema; las metástasis a distancia afectan el pulmón, el hígado, el cerebro y el hueso, lo que provoca insuficiencia respiratoria, insuficiencia hepática, fracturas patológicas o hipertensión intracraneal. Los eventos adversos inmunitarios del bloqueo de puntos de control (colitis, neumonitis, endocrinopatías) lesionan múltiples órganos, pero son controlables con una intervención temprana con corticosteroides.
Prevention
Es fundamental lograr y mantener una cobertura > 95 % con dos dosis de la vacuna triple vírica infantil. Se debe evitar el sol del mediodía (10:00 a 16:00), buscar la sombra, no usar nunca aparatos de bronceado en interiores y aplicar 30 ml de protector solar con FPS 30 o superior cada dos horas cuando se esté al aire libre. Los exámenes cutáneos regulares realizados por un profesional sanitario cualificado, junto con los autoexámenes, permiten detectar melanomas delgados de forma temprana. Los pacientes tratados por melanoma deben recibir educación continua sobre protección solar y apoyo psicosocial para mantener el cambio de comportamiento.
Support
Tras el diagnóstico, acuda a sus citas médicas y quirúrgicas sin demora; proteja la zona intervenida del sol hasta que cicatrice; use protector solar de amplio espectro con FPS 30 o superior, ropa con FPS, gafas de sol y sombreros de ala ancha a diario; realice autoexámenes mensuales de pies a cabeza frente a un espejo o con su pareja y fotografíe los nevos para seguir la evolución; y asista a revisiones dermatológicas programadas cada 3 a 12 meses, según el estadio. Los familiares de pacientes con melanomas primarios múltiples deben preguntar sobre sus propias pruebas de detección y, si existen antecedentes familiares importantes, consultar con un asesor genético.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
