Infection génitale par le virus de l'herpès simplex
L'herpès génital est une infection virale sexuellement transmissible, chronique et permanente, causée par le virus de l'herpès simplex de type 2 dans environ 70 % des cas et par le virus de type 1, traditionnellement responsable d'une affection orolabiale, dans les autres cas. Après une première infection, le virus entre en phase de latence dans les ganglions de la racine dorsale lombo-sacrée et se réactive par intermittence, produisant des amas de vésicules ou d'ulcères douloureux sur les organes génitaux externes, le périnée, la peau périanale ou les fesses. L'excrétion virale peut se produire sans lésion et est responsable de la plupart des transmissions. L'herpès génital est la principale cause d'ulcères génitaux dans le monde, avec une prévalence mondiale estimée à 13 % pour le HSV-2 chez les personnes âgées de 15 à 49 ans et une proportion croissante d'infections génitales à HSV-1 dans les pays à revenu élevé.
Symptoms
Le premier épisode, souvent dans les deux à dix jours suivant l'exposition, peut entraîner un prodrome systémique de fièvre, de malaise, de myalgies, de céphalées et d'adénopathies inguinales bilatérales douloureuses, suivi d'amas de vésicules douloureuses évoluant en ulcères superficiels aux bords érythémateux et fusionnant en trois semaines. La dysurie est fréquente et les femmes peuvent développer une cervicite avec écoulement purulent. Les infections primaires à HSV-1 ont tendance à être plus bénignes. Les récidives ultérieures se manifestent par des picotements, des brûlures ou des douleurs lancinantes prodromiques dans le dermatome lombo-sacré, ainsi que par des lésions moins nombreuses et plus petites qui guérissent en sept à dix jours. Une excrétion asymptomatique survient 10 à 20 % des jours au cours de la première année.
Risk Factors
Le nombre de partenaires sexuels au cours de la vie, l'utilisation irrégulière du préservatif, les premiers rapports sexuels précoces, les rapports sexuels féminins, l'âge de moins de 30 ans, la co-infection par le VIH ou d'autres IST, les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes, les rapports sexuels transactionnels, un statut socio-économique inférieur et la résidence dans une région à forte séroprévalence du VHS-2 augmentent le risque d'acquisition. Le contact oro-génital transmet l'infection génitale par le VHS-1. L'immunosuppression due au VIH, aux corticoïdes ou à la chimiothérapie augmente la sensibilité et la gravité des récidives.
Diagnosis
L'aspect clinique est évocateur, mais doit être confirmé. Le test d'amplification des acides nucléiques par PCR sur écouvillon lésionnel est la référence diagnostique ; il permet de distinguer le HSV-1 du HSV-2 et est plus sensible que la culture. La sérologie IgG spécifique de type permet d'identifier une infection antérieure lorsque les lésions sont absentes ou atypiques ; elle doit être réalisée au moins 12 semaines après l'exposition pour permettre la séroconversion. Le dépistage systématique des personnes asymptomatiques n'est pas recommandé, sauf chez les couples sérodiscordants envisageant une grossesse ou lorsque le risque de contracter le VIH est élevé.
Treatment
Le traitement antiviral réduit la durée des symptômes, l'excrétion virale et le risque de transmission, mais n'élimine pas la latence. En cas de premier épisode de la maladie, l'acyclovir oral 400 mg trois fois par jour, le valacyclovir 1 g deux fois par jour ou le famciclovir 250 mg trois fois par jour sont administrés pendant sept à dix jours et prolongés en cas de cicatrisation incomplète. Le traitement épisodique des récidives doit débuter dans les 24 heures suivant le prodrome : le valacyclovir 500 mg deux fois par jour pendant trois jours, 1 g une fois par jour pendant cinq jours ou l'acyclovir 800 mg trois fois par jour pendant deux jours permettent d'obtenir des résultats similaires. Un traitement suppressif est recommandé chez les patients présentant six récidives ou plus par an, une détresse psychosociale sévère, des partenaires sérodiscordants ou une grossesse : valacyclovir 500 mg une fois par jour (ou 1 g une fois par jour en cas de séropositivité) ou acyclovir 400 mg deux fois par jour, pris indéfiniment, réévalué annuellement. Pendant la grossesse, le valacyclovir, administré 500 mg deux fois par jour à partir de 36 semaines de gestation, réduit l'excrétion intrapartum ; une césarienne est conseillée en cas de symptômes prodromiques ou de lésions au début du travail. Les infections graves ou disséminées nécessitent une administration intraveineuse d'acyclovir à raison de 5 à 10 mg/kg toutes les huit heures.
Outlook
Les lésions primaires disparaissent sans cicatrice et la fréquence des récidives diminue avec le temps : la moitié des personnes séropositives au HSV-2 présentent encore ≥ 1 épidémie par an après dix ans, tandis que les deux tiers des personnes atteintes du HSV-1 génital ne présentent plus d’épidémie après la première année. Les antiviraux suppresseurs diminuent la récidive de 70 % à 80 % et réduisent la transmission de moitié, mais un risque résiduel persiste. L’herpès néonatal présente un taux de mortalité de 30 % lorsqu’il est disséminé, mais il est évitable grâce à une prise en charge obstétricale.
Complications
La méningite aseptique, la méningite lymphocytaire récurrente (Mollaret), la radiculite, la neuropathie autonome sacrée provoquant une rétention urinaire, l'infection disséminée chez les nouveau-nés ou les adultes immunodéprimés, l'augmentation de l'acquisition et de l'excrétion du VIH, la détresse psychosociale et, rarement, l'hépatite fulminante pendant la grossesse sont des complications reconnues.
Prevention
L'utilisation systématique du préservatif, la limitation du nombre de partenaires sexuels, l'abstinence pendant les poussées, un traitement antiviral suppressif quotidien chez les couples sérodiscordants et la césarienne en cas de lésions actives pendant le travail préviennent la transmission. Il n'existe pas de vaccin homologué ; des vaccins sous-unitaires et à ARNm expérimentaux sont en cours d'essais cliniques.
Support
Commencez le traitement antiviral rapidement dès le prodrome, nettoyez les lésions avec de l'eau et du savon doux, portez des sous-vêtements amples en coton, utilisez des compresses froides ou du gel de lidocaïne contre la douleur, abstenez-vous de tout contact sexuel pendant les lésions actives et le prodrome, divulguez votre statut VHS à vos partenaires et utilisez systématiquement des préservatifs. L'effet protecteur est partiel, mais amélioré par un traitement suppressif. Rejoindre des groupes de soutien ou des séances de thérapie aide à surmonter la stigmatisation et l'anxiété.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
