Infection à la gonorrhée
La gonorrhée est une infection sexuellement transmissible causée par le diplocoque Gram négatif Neisseria gonorrhoeae. Ce micro-organisme envahit préférentiellement l'épithélium cylindrique et transitionnel de l'urètre, du col de l'utérus, du rectum, du pharynx et de la conjonctive, produisant un écoulement mucopurulent et, chez la femme, une cervicite souvent asymptomatique pouvant évoluer vers une maladie inflammatoire pelvienne. Elle figure parmi les infections à déclaration obligatoire les plus fréquentes à l'échelle mondiale ; l'Organisation mondiale de la Santé a estimé à 82 millions le nombre de nouveaux cas en 2020, et son incidence aux États-Unis est en constante augmentation depuis 2014, alimentée par la résistance aux antimicrobiens et les lacunes en matière de dépistage et de traitement du partenaire.
Symptoms
Chez l'homme, l'incubation dure en moyenne trois à cinq jours et se termine par une dysurie et un écoulement urétral abondant jaune-vert ; jusqu'à 10 % restent asymptomatiques. Les femmes présentent fréquemment une cervicite subclinique ; les cas symptomatiques se manifestent par des saignements intermenstruels, une dysurie, des pertes vaginales accrues ou une dyspareunie profonde. L'infection rectale provoque un prurit, un écoulement, un ténesme ou est silencieuse, tandis que l'infection pharyngée dépasse rarement un léger mal de gorge. La conjonctivite gonococcique se manifeste par un exsudat purulent abondant. La propagation hématogène donne lieu à une infection gonococcique disséminée caractérisée par une triade dermatite-arthrite-ténosynovite ou une arthrite septique purulente.
Risk Factors
Être âgé de moins de vingt-cinq ans, avoir de multiples partenaires sexuels ou avoir de nouveaux partenaires sexuels, utiliser irrégulièrement le préservatif, avoir déjà eu une gonorrhée ou une autre IST, être co-infecté par Chlamydia trachomatis ou le VIH, avoir des rapports sexuels avec d'autres hommes, travailler dans le commerce du sexe, être incarcéré et vivre dans une zone urbaine à forte prévalence de gonorrhée augmentent le risque. Les agressions sexuelles, les douches vaginales et les rapports orogénitaux et anaux élargissent les foyers anatomiques d'infection.
Diagnosis
Le test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) des urines de premier jet chez l'homme et des écouvillons vaginaux ou endocervicaux chez la femme est le diagnostic privilégié en raison d'une sensibilité et d'une spécificité ≥ 95 % ; les TAAN rectaux et pharyngés identifient les réservoirs extragénitaux. Un dépistage simultané de la chlamydia est recommandé. La culture reste essentielle pour la surveillance de la sensibilité aux antimicrobiens et est obtenue à partir d'échecs symptomatiques ou de cas disséminés sur milieu sélectif de Thayer-Martin. La coloration de Gram des écoulements urétraux montrant des leucocytes polynucléaires avec des diplocoques Gram négatifs intracellulaires permet un diagnostic rapide chez l'homme symptomatique, mais la sensibilité est plus faible chez la femme.
Treatment
Les recommandations américaines actuelles recommandent une dose unique de 500 mg de ceftriaxone par voie intramusculaire (1 g si le poids corporel est ≥ 150 kg) ; si la chlamydia n’est pas exclue, ajouter 100 mg de doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant sept jours. Une allergie sévère aux céphalosporines justifie une bithérapie par une dose unique de 240 mg de gentamicine IM et 2 g d’azithromycine par voie orale, compte tenu de l’efficacité réduite. Une infection disséminée nécessite 1 g de ceftriaxone IV/IM toutes les 24 heures jusqu’à amélioration clinique, puis 800 mg de céfixime par voie orale deux fois par jour pendant au moins sept jours, avec de l’azithromycine ou de la doxycycline pour la couverture contre la chlamydia. Les femmes enceintes reçoivent de la ceftriaxone ; la doxycycline est contre-indiquée. Tous les patients et partenaires des 60 derniers jours doivent suivre un traitement et observer une abstinence sexuelle pendant sept jours après le traitement et la disparition des symptômes. Un traitement accéléré du partenaire par céfixime 800 mg associé à la doxycycline est autorisé lorsque cela est autorisé. Un test de guérison par TAAN à 7-14 jours est obligatoire en cas d'infection pharyngée et dans tous les cas où un autre traitement est utilisé ; un nouveau dépistage systématique à trois mois permet de détecter une réinfection.
Outlook
Les infections non compliquées guérissent rapidement grâce à des antibiotiques efficaces, mais la résistance croissante menace les taux de guérison futurs. Une gonorrhée non traitée ou partiellement traitée peut entraîner une épididymite et une infertilité chez l'homme, une maladie inflammatoire pelvienne, une infertilité, une grossesse extra-utérine et des douleurs pelviennes chroniques chez la femme, ainsi que la cécité chez le nouveau-né. L'infection disséminée, bien que rare, peut provoquer une endocardite ou une méningite avec une morbidité importante. Les réinfections sont fréquentes en raison d'une immunité incomplète.
Complications
Les femmes peuvent développer une salpingite, un abcès tubo-ovarien, une périhépatite de Fitz-Hugh-Curtis, une infertilité et des issues de grossesse défavorables, notamment une rupture prématurée des membranes et un faible poids à la naissance ; les hommes risquent une épididymo-orchite, une infertilité et une prostatite ; les deux sexes peuvent souffrir de bactériémie disséminée, d'arthrite septique, d'endocardite ou de méningite ; la transmission verticale conduit à une conjonctivite néonatale et à une septicémie.
Prevention
L'utilisation correcte et régulière du préservatif ou du préservatif interne, la monogamie mutuelle avec un partenaire non infecté, la recherche sur la vaccination pré-exposition (aucun vaccin homologué à ce jour), le dépistage systématique des IST conformément aux directives des CDC et la prophylaxie oculaire néonatale par pommade à l'érythromycine préviennent la transmission et les séquelles. Un traitement rapide et une thérapie partenaire accélérée freinent la propagation communautaire, et la surveillance de la résistance aux antimicrobiens guide les interventions de santé publique.
Support
L'observance du traitement à dose unique sous surveillance, la prise complète de doxycycline en complément, l'abstinence sexuelle pendant sept jours, la notification des partenaires et la participation aux tests de suivi sont essentielles. L'utilisation systématique de préservatifs, la limitation du nombre de partenaires et le dépistage régulier des IST tous les trois à six mois pour les groupes à risque contribuent à la prévention. Les conseillers et les infirmières peuvent faciliter la notification des partenaires, tandis que les services de santé publique proposent des services de notification anonyme.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
