Глаукома – открытоугольная
Первичная открытоугольная глаукома — хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, при которой характерное структурное повреждение диска зрительного нерва и истончение слоя нервных волокон сетчатки приводят к необратимому сокращению поля зрения, несмотря на анатомически открытый угол передней камеры. Это наиболее распространённый тип глаукомы, на который приходится примерно три четверти из 68–70 миллионов человек, живущих с глаукомой во всём мире, и который поражает около 2–3% взрослых старше сорока лет. Распространенность резко возрастает с возрастом и достигает пика среди населения африканского происхождения.
Symptoms
Заболевание протекает бессимптомно до поздних стадий; периферические дефекты поля зрения развиваются медленно, сохраняя центральную остроту зрения, поэтому пациенты могут отмечать лишь затруднение бокового зрения, спотыкание или сумеречную адаптацию. Острые симптомы, такие как боль или покраснение, при открытоугольной глаукоме отсутствуют, поэтому регулярный скрининг крайне важен.
Risk Factors
Пожилой возраст, отягощенный семейный анамнез, африканское или афро-карибское происхождение, латиноамериканская этническая принадлежность, повышенное исходное ВГД, тонкая центральная толщина роговицы (<530 мкм), высокая миопия, сахарный диабет 2 типа, системная гипертензия или ночная гипотензия, обструктивное апноэ сна, длительное применение кортикостероидов (местных, ингаляционных, системных) и мигрень с вазоспастическими явлениями повышают восприимчивость.
Diagnosis
Диагностика включает в себя: (1) аппланационную тонометрию, которая обычно, но не всегда, показывает ВГД выше 21 мм рт. ст.; (2) экскавацию диска зрительного нерва, истончение края, выемку, кровоизлияния в диск или асимметрию при биомикроскопии с щелевой лампой; (3) характерные дугообразные, назальные или парацентральные скотомы при автоматизированной периметрии; и (4) открытый иридо-роговичный угол при гониоскопии. Спектральная ОКТ количественно оценивает толщину нервных волокон сетчатки и внутреннего плексиформного слоя ганглиозных клеток и выявляет прогрессирование раньше, чем периметрия. Центральная толщина роговицы измеряется для уточнения истинного ВГД. Вторичные причины исключаются с помощью анамнеза, осмотра и иногда ультразвуковой биомикроскопии или лабораторных исследований.
Treatment
Целевое ВГД устанавливается на 20–50 % ниже исходного уровня в зависимости от стадии и факторов риска. Терапия первой линии — глазные капли аналогов простагландина (латанопрост, тафлупрост, травопрост), закапываемые один раз в день, которые улучшают увеосклеральный отток; они снижают ВГД на 25–33 % и оказывают минимальное системное действие. Если цель не достигнута, добавляются дополнительные местные препараты — β-блокаторы, α2-агонисты, местные ингибиторы карбоангидразы или ингибиторы rho-киназы — или используются комбинации фиксированных доз для улучшения приверженности. Варианты с пролонгированным высвобождением, такие как внутрикамерный имплантат биматопроста (Durysta), который может поддерживать контроль давления в течение года или дольше, предлагают терапию без капель у отдельных пациентов. Лазерная трабекулопластика (селективная или микроимпульсная) рекомендуется в качестве первичного или дополнительного лечения, особенно у пациентов с непереносимостью капель. Устройства для малоинвазивной хирургии глаукомы (MIGS), включая iStent infinite, одобренный для самостоятельного применения при рефрактерном заболевании, создают трабекулярные или супрахороидальные микрошунты и обеспечивают умеренное снижение давления с быстрым восстановлением зрения. Традиционные фильтрующие операции (трабекулэктомия) или трубчатые шунты обеспечивают максимальное снижение ВГД при неэффективности медикаментозного или лазерного лечения. Нейропротекторная и генная терапия остаются на стадии исследований, хотя ранние испытания имплантатов никотинамида и бримонидина-цитиколина показывают многообещающие результаты.
Outlook
Эффективный контроль давления стабилизирует поля зрения в 80–90% случаев, а современные методы лечения позволяют большинству пациентов сохранить способность управлять автомобилем на всю жизнь. Тем не менее, до 12% пациентов прогрессируют до полной слепоты как минимум на один глаз, в основном из-за позднего обращения, несоблюдения рекомендаций врача или агрессивного фенотипа заболевания. Необходимо постоянное наблюдение каждые 3–12 месяцев с визуализацией зрительного нерва и периметрией, поскольку повреждения необратимы.
Complications
Прогрессирующее сужение поля зрения приводит к туннельному зрению, нарушению ночного вождения, падениям и депрессии. Хирургические вмешательства могут вызвать гипотонию, инфекцию подкожных склерозирующих пузырьков, катаракту или супрахороидальное кровоизлияние, в то время как местная терапия может вызвать заболевание поверхности глаза или системные эффекты β-блокаторов, такие как брадикардия или бронхоспазм.
Prevention
Доказанной первичной профилактики не существует, но поддержание нормального артериального давления, регулярные аэробные упражнения, отказ от курения и контроль диабета или апноэ во сне могут защитить перфузию зрительного нерва. Раннее выявление посредством периодических осмотров глаз остаётся единственной действенной мерой профилактики потери зрения.
Support
Ежедневное применение глазных капель имеет решающее значение. Стратегии включают напоминания на смартфоне, цветную кодировку флаконов, наблюдение за семьёй и использование комбинированных капель для снижения нагрузки. Использование ремней безопасности для защиты оставшегося зрения, улучшение освещения в доме, разметка ступенек и использование широкоугольных зеркал способствуют адаптации. Пациентам, страдающим от слабого зрения, полезны консультации специалистов и оценка состояния здоровья для получения водительских прав при ухудшении зрения.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
