Меланома (рак кожи)
Меланома — злокачественное новообразование из меланоцитов — пигментообразующих клеток кожи, слизистых оболочек и глаз. Хотя она составляет всего лишь 1% всех случаев рака кожи, она является причиной большинства смертей от рака кожи, поскольку метастазирует на ранних стадиях лимфогенным и гематогенным путём. Американское онкологическое общество прогнозирует около 105 000 новых случаев инвазивной меланомы и 8400 смертей в США к 2025 году, в то время как данные SEER оценивают риск развития меланомы в течение жизни примерно как 1 к 46 для мужчин и 1 к 64 для женщин.
Symptoms
Меланома на ранней стадии часто протекает бессимптомно и обнаруживается как изменчивая родинка. Предупреждающие признаки соответствуют мнемоническому коду ABCDE: асимметрия, неровность границ, неоднородность цвета, диаметр > 6 мм, изменение размера, формы или симптомов. Узловая меланома может представлять собой быстро увеличивающуюся папулу от тёмно-коричневого до чёрного цвета, которая легко кровоточит. Акральная лентигинозная меланома проявляется в виде неправильной пигментированной бляшки на ладонях, подошвах или под ногтями, в то время как амеланотические варианты могут напоминать розовую папулу, которую ошибочно принимают за экзему или базальноклеточную карциному.
Risk Factors
Периодические интенсивные солнечные ожоги в детстве или подростковом возрасте, хроническое воздействие ультрафиолетового излучения в рекреационных целях, использование соляриев, светлая кожа с веснушками, рыжие или светлые волосы, голубые или зеленые глаза, множественные или атипичные родинки, наличие меланомы в анамнезе (в том числе у родственников первой степени родства), варианты зародышевой линии CDKN2A или CDK4, а также иммуносупрессия после трансплантации органов, ВИЧ или хронический лимфолейкоз — все это увеличивает риск. В Великобритании 87% случаев меланомы связаны с предотвратимым воздействием ультрафиолетового излучения.
Diagnosis
Дерматоскопическое исследование выявляет хаотичные пигментные сети и сине-белые структуры, что требует проведения эксцизионной биопсии с полями 1–2 мм, охватывающими всю область поражения, что позволяет точно измерить толщину по Бреслоу. Гистопатологическая классификация позволяет классифицировать подтип, глубину, степень изъязвления и митотический индекс. После подтверждения диагноза меланомы широкие локальные края резекции определяются толщиной (0,5 см для in situ, до 2 см для опухолей > 2 мм). Биопсия сторожевого лимфоузла предлагается при поражениях размером ≥ 0,8 мм или < 0,8 мм с изъязвлением, поскольку состояние лимфоузлов является наиболее важным прогностическим фактором. Стадирование запущенного заболевания осуществляется с помощью КТ, ПЭТ/КТ или МРТ головного мозга.
Treatment
Локализованная меланома излечивается только хирургическим путем. Адъювантная терапия при стадиях IIB–III включает антитела к PD-1 (ниволумаб или пембролизумаб) или, при резекции III стадии с мутацией BRAFV600, пероральные ингибиторы BRAF/MEK (дабрафениб + траметиниб). В версии 2.2024 руководства NCCN добавлена неоадъювантная схема ниволумаб + ипилимумаб для III стадии высокого риска, что отражает преимущество бессобытийной выживаемости в исследованиях 3 фазы. Лечение метастатической меланомы направлено на генотип: первая линия блокады PD-1 – отдельно или в сочетании с блокадой CTLA-4; или комбинированное ингибирование BRAF/MEK при опухолях BRAFV600, которое в настоящее время часто секвенируется после иммунотерапии. Десятилетнее наблюдение за участниками исследования CheckMate 067 показало общую выживаемость 34% при применении ниволумаба в сочетании с ипилимумабом по сравнению с 21% при применении только ипилимумаба, что свидетельствует о первом плато на кривых выживаемости при метастатических солидных опухолях. Онколитическая терапия TVEC, агонисты ИЛ-2, адоптивная Т-клеточная терапия и препараты, инфильтрирующие опухоль лимфоцитами, расширяют возможности лечения рефрактерного заболевания.
Outlook
Пятилетняя выживаемость при меланоме стадии IA приближается к 99%, но снижается до 70% при стадии II, до 60% при стадии III и ранее была ниже 20% при стадии IV. В настоящее время она улучшилась до >50% у отдельных пациентов, получающих комбинированную иммунотерапию. Раннее выявление остаётся критически важным: каждый миллиметр увеличения глубины по Бреслоу снижает выживаемость вдвое. В странах с высоким уровнем дохода смертность начала снижаться благодаря скринингу и эффективной системной терапии, несмотря на рост заболеваемости.
Complications
Местнораспространённая меланома может поражать подлежащие мышцы и кости; регионарное распространение приводит к обширному поражению лимфатических узлов и лимфедеме; отдалённые метастазы поражают лёгкие, печень, головной мозг и кости, приводя к дыхательной недостаточности, печёночной недостаточности, патологическим переломам или внутричерепной гипертензии. Иммуноопосредованные побочные эффекты блокады контрольных точек — колит, пневмонит, эндокринопатии — повреждают множество органов, но поддаются лечению ранним применением кортикостероидов.
Prevention
Достижение и поддержание охвата двух доз вакциной MMR (корь, паротит, краснуха и кольпит) более 95% имеет жизненно важное значение. Людям следует избегать полуденного солнца (с 10:00 до 16:00), находиться в тени, никогда не использовать солярий и наносить унцию солнцезащитного крема с SPF 30+ каждые два часа, находясь на улице. Регулярный осмотр кожи квалифицированным врачом и самообследование позволяют выявить тонкие меланомы на ранней стадии. Пациентам, проходящим лечение меланомы, необходимо постоянно получать информацию о безопасности пребывания на солнце и психосоциальную поддержку для поддержания изменений в поведении.
Support
После постановки диагноза незамедлительно обратитесь к хирургу и врачу; защищайте место операции от солнца до полного заживления; ежедневно используйте солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 30+, одежду с УФ-фильтром, солнцезащитные очки и широкополые шляпы; ежемесячно проводите самостоятельный осмотр с головы до ног с помощью зеркала или партнера и фотографируйте родинки, чтобы отслеживать их развитие; а также проходите плановые дерматологические осмотры каждые 3–12 месяцев в зависимости от стадии. Родственникам пациентов с множественной первичной меланомой следует узнать о скрининге кожи и, при наличии отягощенного семейного анамнеза, обсудить генетическую консультацию.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
