Немеланомный рак кожи (плоскоклеточный рак)
Плоскоклеточный рак кожи — злокачественное разрастание эпидермальных кератиноцитов, прорывающее базальную мембрану и приобретающее способность к локальному проникновению в ткани и, реже, к метастазированию. Будучи вторым по распространенности раком кожи после базальноклеточного рака, он составляет примерно 20% из 4–5 миллионов случаев немеланомного рака кожи, диагностируемых ежегодно в Соединенных Штатах. Поражения обычно возникают на коже, подвергающейся хроническому воздействию ультрафиолета, и проявляются в виде уплотненных, шелушащихся или кератотических папул, бляшек или узлов, которые могут изъязвляться. Хотя большинство опухолей обнаруживаются на ранней стадии и излечиваются хирургическим путем, варианты высокого риска, такие как размеры более 2 см, низкодифференцированные, глубоко инвазивные или возникающие у иммуносупрессированных хозяев, несут значительный риск регионарного распространения в лимфатические узлы и смертности, специфичной для заболевания.
Symptoms
Плоскоклеточный рак кожи обычно начинается с медленно увеличивающейся эритематозной или телесного цвета гиперкератотической бляшки или узла с плотно прилегающими чешуйками или коркой, которые могут трескаться, кровоточить или образовывать центральную язву. Поражения на нижней губе, ухе или волосистой части головы часто болезненны и болезненны. Некоторые опухоли проявляются в виде бородавчатых разрастаний или уплотнённых веррукозных масс, в то время как подногтевые поражения могут имитировать хроническую паронихию. Быстрое изменение размеров, стойкие незаживающие язвы, парестезия в зоне иннервации кожного нерва или появление плотного регионарного лимфатического узла являются зловещими признаками агрессивного поведения. Конституциональные симптомы редки до позднего метастатического поражения.
Risk Factors
Доминирующим фактором риска является кумулятивное воздействие ультрафиолета, особенно в экваториальном или высокогорном климате. Светлая кожа I–II фототипа, рыжие или светлые волосы, голубые или зеленые глаза, а также наличие в анамнезе детских солнечных ожогов с образованием волдырей. Дополнительные факторы риска включают актинический кератоз, болезнь Боуэна, хронические язвы или рубцы (язва Марджолина), предшествующую лучевую терапию, воздействие мышьяка или промышленных углеводородов, курение сигарет более 20 пачек в год, мужской пол, пожилой возраст, трансплантацию органов с иммуносупрессией ингибиторами кальциневрина, хронический лимфолейкоз, ВИЧ-инфекцию, буллёзный эпидермолиз, пигментную ксеродерму и носительство аллелей APOL1 высокого риска у пациентов афроамериканской расы.
Diagnosis
Любое подозрительное поражение требует взятия образца на всю толщину с помощью бритвенной, пункционной или эксцизионной биопсии, которая включает глубокую дерму для оценки глубины инвазии. Гистопатология подтверждает образование кератиновых жемчужин, межклеточные мостики и вариабельную дифференцировку. Дерматоскопия демонстрирует белые круги, кератиновые бляшки и атипичные сосудистые рисунки, которые помогают в сортировке, но не могут заменить гистологию. Стадирование опухоли следует системе AJCC 8 TNM, включающей размер, глубину ≥ 6 мм или за пределами подкожно-жировой клетчатки, периневральную инвазию ≥ 0,1 мм и анатомические области высокого риска, такие как ухо, губа или висок. Биопсия сторожевого лимфоузла или тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем позволяют клинически оценить скрытое поражение лимфоузлов в некоторых опухолях высокого риска. Поперечная визуализация с помощью КТ или МРТ зарезервирована для глубоко инвазивных, рецидивирующих или опухолей головы и шеи, граничащих с жизненно важными структурами.
Treatment
Хирургическое иссечение с полями 4–6 мм для опухолей низкого риска и более широкое или микрографическое иссечение по Моосу для участков высокого риска остается золотым стандартом, обеспечивая пятилетний уровень излечения более 95%. Кюретаж и электродесикация, криохирургия или фотодинамическая терапия могут быть достаточными для заболевания in situ. Лучевая терапия обеспечивает адъювантный контроль при положительных краях, периневральной инвазии или у пациентов с неоперабельными с медицинской точки зрения пациентами и достигает паллиативного эффекта в случаях метастазов. Цемиплимаб или пембролизумаб, ингибиторы программируемой смерти-1, являются системной терапией первой линии при неоперабельном или метастатическом плоскоклеточном раке кожи с частотой ответа около 45%. Цетуксимаб или химиотерапия на основе платины служат вариантами второй линии. Внутриочаговой метотрексат, местный 5-фторурацил или имиквимод лечат поверхностную остаточную болезнь. Наблюдение после лечения каждые 3–12 месяцев позволяет обнаружить локальные рецидивы или очаги полевого рака, требующие полевой терапии с применением местных средств или лазерной шлифовки.
Outlook
При раннем выявлении и полном удалении плоскоклеточный рак кожи (cSCC) обеспечивает выживаемость, специфичную для данного заболевания, превышающую 99%. Метастазы встречаются у 1–4% пациентов, но их частота возрастает до 15–20% при опухолях размером более 2 см и глубиной ≥ 6 мм, возникающих в хронически воспаленной коже или у реципиентов трансплантатов. Пятилетняя выживаемость после метастазирования в лимфатические узлы составляет около 50% и снижается до менее 35% при отдаленном распространении. Блокада программируемой смерти 1 улучшила результаты лечения при запущенном заболевании, обеспечивая стойкие ремиссии примерно у трети пациентов, ответивших на терапию. Долгосрочный прогноз также зависит от полевого контроля, поскольку в течение пяти лет после первичной опухоли у пациентов развивается в среднем шесть случаев рака кератиноцитов.
Complications
Локальное разрушение тканей может привести к эрозии хряща или кости, вызывая функциональные и косметические нарушения; периневральное проникновение может привести к невропатической боли или параличу лица; регионарные метастазы в лимфатические узлы ухудшают лимфодренаж, а отдаленное распространение на легкие, печень или мозг предвещает плохую выживаемость; последствия лечения включают хирургические рубцы, лучевой дерматит, побочные эффекты, связанные с иммунной системой, при применении ингибиторов контрольных точек и стойкую канцеризацию, предрасполагающую к дополнительным злокачественным новообразованиям кожи.
Prevention
Первичная профилактика направлена на ограничение кумулятивного ультрафиолетового облучения посредством пожизненной фотозащиты, регулирования использования устройств для искусственного загара и соблюдения стандартов безопасности на рабочем месте для лиц, работающих на открытом воздухе. Лица из групп высокого риска, включая пациентов после трансплантации органов, должны проходить ежегодный дерматологический скрининг. Рандомизированные исследования показали, что никотинамид в дозе 500 мг два раза в день снижает частоту новых случаев рака кератиноцитов на 23%. Полевая терапия актинического кератоза с использованием местного 5-фторурацила, имиквимода или фотодинамической терапии с использованием дневного света замедляет прогрессирование до инвазивного плоскоклеточного рака кожи. Вторичная профилактика основана на быстром лечении очагов поражения in situ, информировании о предупреждающих признаках и соблюдении правил безопасности на солнце после излечения.
Support
Пациентам полезны ежемесячные самостоятельные осмотры кожи с использованием зеркал и фотографированием на смартфон для фиксации поражений, а также привлечение членов семьи к осмотру труднодоступных участков, таких как кожа головы или спины. Крайне важно использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия с SPF 30 и выше каждые два часа, носить солнцезащитную одежду, широкополые шляпы и избегать солярия. Пациентам с иммунодефицитом следует координировать действия с врачами-трансплантологами или онкологами для оптимизации иммуносупрессии, вакцинироваться от опоясывающего лишая и пневмококковой инфекции, а также тщательно ухаживать за ранами при хронических язвах. Отказ от курения и умеренное употребление алкоголя дополнительно снижают риск вторичного рака.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
