Аномальное маточное кровотечение
Аномальное маточное кровотечение определяется как менструальное кровотечение из матки, нерегулярное по объему, продолжительности, частоте или времени, возникающее у небеременных женщин. Это общий клинический термин, охватывающий широкий спектр нарушений менструального цикла, включая обильные менструальные кровотечения, межменструальные кровотечения, посткоитальные кровотечения и постменопаузальные кровотечения. АМК значительно ухудшает качество жизни, способствует развитию железодефицитной анемии и является одной из наиболее частых причин гинекологической консультации и вмешательства. Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) стандартизировала свою классификацию с помощью системы PALM–COEIN, которая разделяет причины на структурные и неструктурные категории. Эта терминология обеспечивает единообразие диагностики и лечения в различных клинических условиях.
Symptoms
Клиническая картина аномального маточного кровотечения включает спектр нарушений менструального цикла, таких как меноррагия, определяемая как обильное менструальное кровотечение, превышающее 80 миллилитров за цикл или требующее использования более одной прокладки или тампона каждые один-два часа. Длительное менструальное кровотечение, длящееся более семи дней, межменструальные кровянистые выделения, кровотечение после полового акта и постменопаузальное кровотечение являются ключевыми симптомами. Пациентки могут сообщать о выходе больших сгустков крови, что указывает на большой объем менструальной потери. Системные симптомы, связанные с анемией, такие как усталость, головокружение, одышка, учащенное сердцебиение и бледность, часто встречаются у лиц с хронической кровопотерей. Болезненные менструации, или дисменорея, являются отличительным признаком аденомиоза, но могут также сопровождать кровотечение, связанное с фибромиомой. Симптомы, связанные с объемом, такие как давление в области таза, частое мочеиспускание или запор, указывают на то, что большие фибромиомы искажают анатомию матки или таза. В случаях коагулопатий у людей могут наблюдаться сопутствующие слизисто-кожные кровотечения, такие как легкое образование синяков, носовые кровотечения, кровоточивость десен или продолжительное кровотечение из небольших ран.
Risk Factors
Факторы риска аномальных маточных кровотечений зависят от основной причины, но часто пересекаются между категориями. Структурные аномалии, такие как фибромиома и аденомиоз, чаще встречаются у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, особенно у лиц африканского происхождения, с ожирением, гипертонией или без родов. Аденомиоз связан с многоплодной беременностью и предшествующими операциями на матке, такими как кесарево сечение. Ановуляторные кровотечения чаще встречаются у подростков из-за незрелости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси и у лиц в перименопаузе из-за колебаний выработки гормонов яичниками. Эндокринопатии, включая синдром поликистозных яичников, дисфункцию щитовидной железы, гиперпролактинемию и заболевания надпочечников, увеличивают вероятность овуляторной дисфункции. Коагулопатии распространены у лиц с системной тенденцией к кровотечениям, семейным анамнезом нарушений свертываемости крови или у тех, кто получает антикоагулянтную терапию. Гормональная терапия, тамоксифен и внутриматочные средства, такие как медьсодержащие внутриматочные спирали, могут способствовать развитию аномальных кровотечений. Ожирение повышает риск гиперплазии эндометрия и злокачественных новообразований за счёт периферической ароматизации андрогенов в эстрогены. Раннее менархе, поздняя менопауза и отсутствие родов дополнительно увеличивают воздействие эстрогена, тем самым увеличивая риск гиперплазии.
Diagnosis
Диагностика аномальных маточных кровотечений требует структурированного, многоэтапного подхода. Клинический анамнез должен включать в себя подробную информацию о менструальном цикле, включая частоту, продолжительность, объем и сопутствующие симптомы, а также информацию об использовании контрацептивов, системных заболеваниях и семейном анамнезе. Полный медицинский осмотр включает оценку жизненно важных показателей, осмотр кожи на предмет бледности или кровоподтеков, пальпацию щитовидной железы и целенаправленное обследование органов малого таза для оценки поражений шейки матки, размера и контура матки, а также объемных образований придатков. Лабораторные исследования начинаются с теста на беременность для исключения гестационных причин кровотечения. Общий анализ крови позволяет выявить анемию, а анализы на железо могут подтвердить дефицит железа. При подозрении на эндокринные причины назначают анализы на тиреотропный гормон и пролактин. При клиническом подозрении на нарушение свертываемости крови оправданы исследования коагуляции, включая протромбиновое время (ПВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и фактор Виллебранда. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (трансвагинальное УЗИ) является основным методом визуализации для оценки анатомии матки и эндометрия, измерения толщины эндометрия, выявления миом, полипов и патологии яичников. Соногистерография с инфузией физиологического раствора улучшает визуализацию внутриматочных поражений. Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется в сложных случаях, таких как подозрение на аденомиоз или когда требуется точное картирование миомы. Забор проб эндометрия путем пайпель-биопсии, дилатации и выскабливания или гистероскопии с прицельной биопсией обязателен у пациенток в возрасте 45 лет и старше, с факторами риска рака эндометрия или с персистирующими аномальными кровотечениями, не поддающимися лечению на начальной стадии. Гистероскопия позволяет напрямую визуализировать полость матки, выявлять и удалять полипы или подслизистые миомы.
Treatment
Лечение аномального маточного кровотечения определяется остротой, этиологией, тяжестью, целями фертильности и предпочтениями пациентки. При остром гемодинамически значимом кровотечении первоначальное лечение направлено на стабилизацию состояния с помощью внутривенных инфузий и переливания крови при необходимости. Для стимуляции быстрого восстановления эндометрия и гемостаза могут быть введены высокие дозы внутривенных эстрогенов. В качестве альтернативы могут использоваться комбинированные оральные контрацептивы в высоких дозах или пероральные прогестины. Транексамовая кислота, антифибринолитическое средство, эффективно снижает менструальную кровопотерю. Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают как анальгезирующее, так и кровоостанавливающее действие, ингибируя синтез простагландинов. Для хронического лечения наиболее эффективной считается внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, которая снижает менструальную кровопотерю до девяноста пяти процентов и улучшает состояние при анемии и качестве жизни. Она подходит как для пациенток с миомой, так и без нее, при условии, что полость матки не сильно деформирована. Комбинированные гормональные контрацептивы являются альтернативой, особенно у пациенток с овуляторными нарушениями. Оральные прогестины могут назначаться циклически или непрерывно для регуляции отторжения эндометрия. При кровотечениях, связанных с миомой, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут вызывать гипоэстрогенное состояние, которое временно уменьшает размеры миомы. Также могут использоваться селективные модуляторы рецепторов прогестерона, такие как улипристала ацетат. Эмболизация маточных артерий является вариантом лечения АМК, связанных с миомой, у пациенток, желающих сохранить матку, но не планирующих фертильность в будущем. Хирургические вмешательства включают гистероскопическую полипэктомию, миомэктомию при миоме, абляцию эндометрия у тех, кто не стремится к фертильности, и гистерэктомию в качестве радикальной терапии. При аденомиозе варианты лечения включают гормональную терапию, эмболизацию маточных артерий, консервативную хирургию или гистерэктомию в зависимости от тяжести симптомов и репродуктивных планов. В случаях, связанных с коагулопатиями, необходима специфическая заместительная терапия факторами свертывания крови или терапия десмопрессином.
Outlook
Прогноз для женщин с аномальными маточными кровотечениями, как правило, благоприятный при адекватном лечении. Большинство неструктурных причин, особенно овуляторная дисфункция и дисфункция эндометрия, хорошо поддаются медикаментозной терапии. Внутриматочная система с левоноргестрелом обеспечивает устойчивый контроль кровотечения в большинстве случаев. Структурные причины, такие как миома или аденомиоз, могут потребовать повторных вмешательств или радикальной операции. Хотя миома может рецидивировать после миомэктомии или эмболизации, гистерэктомия обеспечивает стойкое разрешение симптомов. Нелеченные аномальные маточные кровотечения могут привести к значительной заболеваемости, включая тяжелую железодефицитную анемию, зависимость от переливания крови и снижение качества жизни. Риск гиперплазии эндометрия или злокачественных новообразований увеличивается у женщин с хроническими ановуляторными кровотечениями, что подчеркивает важность ранней диагностики и лечения.
Complications
Хронические нелеченые аномальные маточные кровотечения могут привести к тяжёлой железодефицитной анемии, требующей переливания крови. Структурные поражения могут вызывать симптомы давления в области таза, задержку мочи или дисфункцию кишечника. Длительные ановуляторные кровотечения повышают риск гиперплазии и рака эндометрия. Хирургические вмешательства сопряжены с риском инфицирования, образования рубцов, а в случае гистерэктомии – стойкого бесплодия. Медикаментозная терапия может иметь побочные эффекты, такие как перепады настроения, болезненность молочных желез или нерегулярные кровотечения.
Prevention
Хотя первичная профилактика структурных заболеваний, таких как миома матки или аденомиоз, не разработана, поддержание здорового веса, контроль артериальной гипертензии и лечение эндокринных заболеваний, таких как синдром поликистозных яичников, могут снизить риск ановуляторных кровотечений и гиперплазии эндометрия. Регулярные гинекологические осмотры, включая гинекологический осмотр и УЗИ, способствуют раннему выявлению аномалий матки. Вакцинация против вируса папилломы человека и соблюдение рекомендаций по скринингу рака шейки матки способствуют общему гинекологическому здоровью. Своевременное лечение эндокринных заболеваний и разумное применение экзогенных гормонов могут снизить риск кровотечений.
Support
Пациенткам с аномальными маточными кровотечениями следует рекомендовать вести подробные дневники менструального цикла, фиксируя продолжительность цикла, длительность кровотечения, использование прокладок или тампонов, размер сгустка и сопутствующие симптомы. Мониторинг уровня гемоглобина и ферритина необходим для оценки дефицита железа. При необходимости следует назначать препараты железа перорально или внутривенно. Врачи должны совместно обсуждать с пациентками риски, преимущества и ожидаемые результаты различных вариантов лечения, включая гормональную терапию, внутриматочные спирали и хирургические вмешательства. Крайне важно информировать их о соблюдении режима приема лекарств, возможных побочных эффектах и графиках последующего наблюдения. В случае подозрения или подтверждения нарушений свертываемости крови рекомендуется консультация гематолога.
Sources
The information presented above is supported by reputable medical sources and research publications. These references provide additional clinical insights and evidence-based findings for healthcare professionals and individuals seeking comprehensive understanding of this medical condition.
